Załącznik nr 1

………………………………                                  Lipno,  dn. ………………….
      ( imię i nazwisko )

Oświadczenie o dochodach

Oświadczam , że przeciętny dochód miesięczny mój i członków mojej rodziny za okres trzech miesięcy -  tj. styczeń, luty, marzec ………….. r. wynosi :

Lp	Imię i nazwisko pracownika
oraz  członka rodziny
stopień
pokrewieństwa 
	 Data urodzenia
dziecka	Miejsce pracy/ nauki	Wysokość dochodów
/ średnia na   
  miesiąc 
za w/w okres /	
1	
				
2	
				
3	
				
4	
				
5	

Łączny dochód miesięczny całego gospodarstwa domowego wynosi : ………….
Średni dochód miesięczny na 1 członka rodziny wynosi: ………………………..
( słownie ……………………………………………………………………… )
Świadoma/y odpowiedzialności karnej potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszym oświadczeniu .

						        ……………………………………
                                                                    ( data , podpis, imię i nazwisko )
                                                                                  
Za dochód uważa się wszelkie przychody ( dochód netto z tytułu ) :
- zatrudnienia, działalności gospodarczej, umów zlecenia lub o dzieło,
- alimentów, stypendiów, emerytur i rent,
- oszacowane przez wnioskodawcę dochody z ryczałtu ewidencjonowanego i karty podatkowej,      
- dochód z gospodarstwa rolnego

                                                                         Lipno                                                             
……………………..                                       ………… dn. …………………
  ( imię  i nazwisko )

					O ś w i a d c ze  n i e 

	Ja niżej podpisany /na/  oświadczam, że wysokość mojej emerytury

za m-c marzec …………………..r. wynosi brutto  ………………………… zł

                                                               …………………………………..
                                                                  ( data, podpis, imię i nazwisko )

                                                                           Lipno                 
……………………..                                       ………… dn. …………………
  ( imię  i nazwisko )

					O ś w i a d c ze  n i e 

	Ja niżej podpisany /na/  oświadczam, że wysokość mojej emerytury

za m-c marzec ………………….. r. wynosi brutto  ………………………… zł

                                                               …………………………………..
                                                                  ( data, podpis, imię i nazwisko )